Vanhuksen elimistö on työikäistä herkempi erilaisille lääkevaikutuksille, kiinnitä huomiota erityisesti muistia, liikuntakykyä ja tasapainoa heikentäviin lääkkeisiin sekä tietysti GI-kanavan vuotoja provosoiviin valmisteisiin. Ongelmana on usein yksinkertaisesti polyfarmasia, jolloin kukaan ei enää tiedä, mitä erilaiset kombinaatiot saavan vanhuksen elimistössä, jonka säätelymekanismit ovan heikentyneet, aikaan.
Kotihoidon asiakkaana on 70-vuotias mies, jolla on perussairauksina krooninen flimmeri, sydämen vajaatoiminta, MCC, lievä Alzheimerin tauti vaskulaarisin piirtein. Hänelle on tehty eturauhasen poistoleikkaus 2009, mistä on jäänyt vaivaksi virtsankarkailua, jota hoidetaan lääkkein. Sydänoireita esiintyy myös toisinaan, joihin asiakas ottaa nitroa. Unilääkkeet ovat olleet jo pitkään käytössä. Asiakkaalla on kipuja päivittäin, erityisesti selkäkipu häiritsee, mihin hän saa myös lääkkeitä.
Asiakkaalla esiintyy masentuneisuutta ja harhaisuutta, johon on määrätty psyykenlääkkeitä. Muistioireet ja sekavuus ovat lisääntyneet viimeaikoina muistilääkityksen tehostamisesta huolimatta. Asiakkaan kävely on lisäksi muuttunut hitaaksi ja köpöttäväksi sekä myös huimausta esiintyy. Suun kuivuminen, ummetus ja vatsakivut vaivaavat säännöllisesti. Asiakas on lisäksi huolissaan ulosteen väristä (tumma/musta) ja ihmettelee, mistä se johtuu.
1. Mihin sairauteen/oireeseen lääkelistan lääkket on määrätty?
2. Onko lääkitys kokonaisuudessaan ikääntyneelle sopiva? Perustele.
Millaisia lääkemuutoksia kotihoidon sairaanhoitaja voisi ehdottaa lääkärille, että seuraavat asiakkaan oireet poistuisivat/lievittyisivät? Perustele muutokset.
-muistivaikeudet, sekavuus
-suun kuivuminen
-vatsaoireet (ummetus, mustat ulosteet ja mahakipu)
-kävelyoire
-huimaus
→ esim. tarvitseeko lääkkeitä poistaa/vaihtaa, annosta muuttaa tai ottaa uusia lääkkeitä käyttöön?
Lääkelista ja jako-ohje
| Lääke, vahvuus | Annostus | Aamu | Päivä | Iltapäivä | Ilta | Yö | |
| K | Serenase 1 mg | 1x2 | 1 | 1 | |||
| K | Bisoprolol Actavis 5 mg | 1x2 | 1 | 1 | |||
| K | Ramipril Hexal 5 mg | 1x1 | 1 | ||||
| K | Nitrosid 10 mg | 1x2 | 1 | 1 | |||
| K | Marevan 3 mg | erill.ohje | x | ||||
| K | Furesis 40 mg | 1x2 | 1 | 1 | |||
| K | Aricept 10 mg | 1x1 | 1 | ||||
| K | Nasonex 50 mikrog/dos | 1x1 | 1 | ||||
| K | Circadin 2 mg | 1x1 | 1 | ||||
| K | Diapam 5 mg | 1x1 | 1 | ||||
| K | Detrusitol 1 mg | 1x2 | 1 | 1 | |||
| K | Para-tabs 500 mg | 2x3 | 2 | 2 | 2 | ||
| K | Ibumax 400mg | 1x1 | 1 | ||||
| K | Triptyl 25 mg | 1x1 | 1 | ||||
| KT | Nitro 0,5 mg | ||||||
| KT | Movicol | 1x2 | |||||
| KT | Resilar 3 mg/ml | 10 ml x 1-3 |
Serenase = haloperidoli, Nitrosid = isosorbididinitraatti, Marevan = varfariini, Furesis = furosemidi, Aricept = donepetsiili, Nasonex = mometasoni (kortikosteroidi), Circadin = melatoniini, Detrusitol = tolderodiini, Triptyl = amitriptylliini, Nitro = glyseryylinitraatti, Resilar = dekstrometorfaani
VASTAUS:
1.
Psyykenlääkkeet: Serenase (harhaisuus), Triptyl (masennus)
Muistisairaus: Aricept
Antikoagulantti: Marevan
Sydänlääkitys (vajaatoiminta, MCC): Ramipril, Bisoprolol, Furesis, Nitro, Nitrosid
Unilääkkeet: Diapam, Circadin (unirytmilääke)
Virtsankarkailu: Detrusitol (pakkoinkontinenssi)
Nenän tukkoisuus: Nasonex
Ärsytysyskä: Resilar
Ummetus: Movicol
Kipulääkkeet: Paratabs, Ibumax
2. Lääkitys ei ole sopiva ikäihmiselle, sillä lääkkeillä on yhteisvaikutuksia, haittavaikutuksia yleisesti ikäihmisille sekä erityisesti muistisairaille. Perustelut ja muutosehdotukset:
Yhteisvaikutukset Sfinxin mukaan:
ibuprofeeni – varfariini: Tulehduskipulääkkeiden ja varfariinin yhteiskäyttö voi aiheuttaa vakavia verenvuotoja. Yhteiskäytössä ylä-GI-kanavan verenvuodon riski on 2-3-kertainen verrattuna pelkkään varfariiniin.
parasetamoli – varfariini: Verenvuotoriski kasvaa, kun parasetamolia käytetään jatkuvasti yli 2 g:n päiväannoksella. → parasetamolin annostuksen voi pitää kun huomioidaan se Marevanin annostuksessa.
ibuprofeeni – ramipriili, bisoprololi, furosemidi: Tulehduskipulääkkeet saattavat heikentää beetasalpaajien, ACE-estäjien antihypertensiivisiä vaikutuksia ja loop-diureettien terapeuttista vastetta.. NSAID-lääkkeiden ja ACE-estäjien yhteiskäytön on raportoitu heikentäneen munuaisfunktiota erityisesti vanhemmilla potilailla.
Ibuprofeeni yhteiskäytössä parasetamolin kanssa lisää GI-kanavan vuotoherkkyyttä → ei suositella ikääntyneelle.
→ Ibuprofeiini poistetaan lääkelistalta verenvuotoriskin lisääntymisen vuoksi. Asiakkaan mahakipu ja ulosteen väri (→ verenvuotoa) johtuu todennäköisesti NSAIDin, parasetamolin ja Marevanin yhteisvaikutuksesta. Näin myös ramipriili ja bisoprololi säilyttävät vaikutuksensa (ei tarvitse harkita vaihtoa esim. Ca-salpaajaan). Selkäkivun hoitoon voisi käyttää parasetamolin lisäksi ei-lääkkeellisiä kivunhoitomenetelmiä, kuten hierontaa, fysioterapiaa ja lihasharjoittelua.
Lääkityksen haittavaikutukset ikääntyneellä:
1. Asiakkaan kävelyn hitaus ja köpöttävä kävely (=ekstrapyramidaalioireita) voivat johtua Serenasen haittavaikutuksista (1. polven neurolepti). Haloperidolin aiheuttama dopamiinireseptorien salpaus haittaa motoristen ekstrapyramidaaliratojen toimintaa ja mm. edellämainittuja oireita voi ilmetä. Pahimmillaan voi kehittyä parkinsonismin kaltainen tila. 1. polven neuroleptit aiheuttavat myös antikolinergisia ja muita autonomiseen hermostoon kohdistuvia haittoja, kuten verenpaineen laskua ja heitehuimausta, minkä vuoksi ne eivät ole suositeltavia vanhuksille.
→ Serenase voitaisi vaihtaa 2.polven neuroleptiin, esim. risperidoniin (Risperdal) tai ketiapiiniin (Seroquel), joilla on vähemmän keskushermostoon kohdistuvia haittavaikutuksia kuin 1. polven neurolepteilla.
2. Muistisairaan lääkitykseen ei kuulu antikolinergiset lääkeaineet, sillä ne vähentävät asetyylikoliinin määrää keskushermostossa, jonka määrä on vähentynyt Alzheimerin taudissa muutenkin kolinergisten hermosolujen tuhoutuessa. Asetyylikoliini on tärkeä muistitoimintojen kannalta.
→ Virtsankarkailuun käytetty Detrusitol on voimakas antikolinergi, joka olisi lopetettava erityisesti muistia heikentävän vaikutuksensa vuoksi. Myös sekavuus, suun kuivuminen ja ummetus ovat antikolinergisiä haittoja, mitä esiintyy asiakkaalla. Antikolinergi voi aiheuttaa myös akkommodaatio-ongelmia ja virtsaamisvaikeutta. Detrusitolin yleinen haittavaikutus on myös huimaus. Inkontinenssiongelma tulisi hoitaa muulla tavalla.
→ Trisykliset masennuslääkkeet, kuten asiakkaan Triptyl, ovat antikolinergisia. Niillä on myös sydän- ja verekiertoelimistön haittavaikuksia, kuten johtumisajan piteneminen, mikä on hengenvaarallista rytmihäiriöpotilaille (vrt. asiakkaan krooninen FA). Aiheuttaa myös asentohypotoniaa (→ huimaus). Triptylin voisi vaihtaa esim. mirtatsapiiniin 15 mg, jolla ei ole yhteisvaikutusta varfariinin kanssa (30 mg:lla lievä INR-nousu) toisin kuin esim. SSRI-estäjillä ja varfariinilla verenvuotoriski kasvaa. Kuitenkaan psyykenlääkitys ei ole ongelmatona vanhuspotilaalla, myös mirtatsapiini voi aiheuttaa haittavaikuksia kuten sedaatiota, huimausta, pahoinvointia ja painonnousua.
3.Asiakkaalla esiintyvän huimauksen taustalla voi olla myös liian matala verenpaine. ACE-estäjän, diureetin ja beetasalpajan annostusta voisi tarkastaa kuitenkin sydäntilanne huomioiden. B-salpaaja ja ACE-estäjä voivat aiheuttaa myös ortostaattista hypotoniaa.
4. Asiakkaalla on unilääkkeenä Diapam (diatsepaami), mikä on pitkävakutteinen bentsodiatsepiini. Pitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja ei suositella unilääkkeeksi, sillä ne voivat aiheuttaa aamutokkuraisuutta pitkän eliminaation puoliintumisajan vuoksi. Varsinkin vanhuksilla lääkettä kertyy elimistöön pitkässä käytössä, mikä aihettaa jatkuvaa väsymystä ja sekavuutta. Poistuminen vanhuksen elimistöstä voi kestää jopa 3 kk.
→ Vaihdetaan Diapam keskipitkävaikutteiseen ja vaikutukseltaan miedompaan oksatsepaamiin (esim. Opamox 15 mg) tai keskipitkävaikutteiseen tsopikloniin (esim. Imovane 7,5 mg). Lääkkeen voisi ottaa vain tarvittaessa, ei joka ilta.
HUOM. Kaikessa lääkityksessä otettava huomioon, että vanhukselle sopiva lääkeannos on noin puolet aikuisen annoksesta (aineenvaihdunnalliset ja kehon koostumukseen liittyvät syyt).
Lähteet: Terveysportti: Duodecim Lääketietokanta ja Sfinx-lääkeinteraktiot, Terveyskirjasto
Kommentit