Tietoa vanhuksen vaikea-asteisesta masennuksesta, dementiasta (Alzheimer) sekä muistisairauden ja masennuksen esiintymisestä yhdessä. Väittäisin, että muistisairaiden masennuksen diagnosointi ja hoito on täysin alimitoitettua. Muistisairaan masennus voi liittyä myös sairauden elimelliseen mekanismiin. Masennuksen hoito olisi hyvä toteuttaa mahdollisimman lääkkeettömästi, muistisairauden hoitoon asianmukainen lääkitys. Masennuslääkkeiden valinnassa vältetään polyfarmasiaa ja tehdään huolelliset valinnat lukuisat vaanivat haitat minimoiden.


Vaikea-asteinen masennus vanhuksella
 
  • Masennuksen esiintyvyyden huippu myöhäisessä keski-iässä, vakavan depression esiintyvyys > 64-v miehillä n. 2–3 % ja naisilla 3–5 %, masennustilojen esiintyvyys 12-13 %
  • Ennuste samansuuntainen kuin nuorempienkin kun hoidetaan asianmukaisesti
  • Sairastumisessa keskeistä elämäntilanteeseen vaikuttavat tekijät
  • Menetysten kasautuminen voi laukaista sairauden erityisesti elämänkokemusten herkistämillä ja perinnöllistä alttiutta kantavilla henkilöillä
  • Vanhuksilla tavallisimpia depression puhkeamista edeltäviä elämän tapahtumia ovat mm. Puolison kuolema, somaattiset sairaudet, toimintakyvyn heikkeneminen, aiempi depressiivinen häiriö

 Keskeisiä oireita: muutokset tunnetilassa ja siihen liittyvä toiminnan muutos
  • Masentunut mieliala, mielenkiinnon ja mielihyvän kokemisen puute, uupumus, ruokahalun muutokset, aloitekyvyttömyys ja keskittymiskyvyn puute, alentunut itsetunto ja –luottamus, perusteeton syyllisyyden ja/tai kohtuuton arvottomuuden tunne, itsetuhoajatukset/-yritykset ja häiriintynyt uni, psykomotorinen hidastuneisuus/-kiihtyneisyys
  • Vaikeassa masennustilassa 8-10 oiretta
  • Diagnoosi: oireilua vähintään 2 viikkoa. Joskus nopeamminkin jos oireet riittävän voimakkaat ja nopeasti alkaneet
  • Vaikeasta masennuksesta kärsivä ei kykene jatkamaan työtään tai ylläpitämään sosiaalisia suhteitaan
  • Arvottomuuden ja syyllisyyden tunteet usein
  • Itsetuhoiset ajatukset usein
  • Depression somaattiset oireet: unen ja ruokahalun muutokset, tavallisia
  • Myös dementiapotilailla voi olla hoidettavissa oleva depressio, usein masennus liittyy myös dementian oirekuvaan -> elimellinen mielenterveyshäiriö
  • Vakavan depression seuraus on itsemurha
  • N. 4-15 % masennusta sairastavista kuolee itsemurhaan

Hoito
  • Tunnistetaan vanhuksen depressio, joka on usein alidiagnosoitu ja alihoidettu sairaus.
  • Hoidetaan akuutti depressio pyrkien lievittämään kaikkia sen oireita.
  • Parannetaan vanhuksen elämänlaatua tuella ja lääkkeillä siten, että lääkkeiden haittavaikutukset jäävät mahdollisimman vähäisiksi
  • Tukea ja tietoa potilaalla ja perheenjäsenille, hoidolliset keskustelut, tiivis hoitosuhde ja vasteen arviointi
  • Avohoito lievään masennukseen, vaikea osastohoitoon
  • Sähköhoito on turvallinen ja tehokas hoitomuoto, vasta-aiheita vähän
  • Psykoterapia (esim. kognitiivinen) vaikuttava hoitomuoto kun potilas on motivoitunut
  • Otettava huomioon potilaan kognitiiviset kyvyt, dementia?
  • Fysioterapia voi olla hyvä masennuksen tukihoito

Lääkehoito
  • SSRI-lääke, MAO-estäjä (moklobemidi) tai kaksivaikutteiset masennuslääkkeet (mirtatsapiini, venlafaksiini)
  • Ei miel. trisyklisiä masennuslääkkeitä niiden antikolinergisten vaik. ja asentohypotensio vaik. (vaaraa lisää sydämen vajaatoim. Ja kuivuminen) vuoksi, johtumishäiriöisillä vaarallisia
  • Tyypillisiä antikolinergisia haittavaik.: suun kuivuminen, näköhäiriöt, ummetus ja virtsaamisvaikeudet, muistivaikeudet.
  • Lääkkeet vaikuttavat sentraalisesti: kognitiivisten toimintojen heikentyminen (huom! Dementikot), uneliaisuus, tasapainovaikeudet, lihasnykäykset ja kiihtymis- ja sekavuustilat
  • SSRI voi aiheuttaa levottomuutta, kaksivaikutteiset lihomista

Alzheimerin tauti
  • Tyypillisin vaihein etenevä aivosairaus, joka johtaa laaja-alaiseen muistin ja muiden kognitiivisten toimintojen heikkenemiseen, lopulta liikunta- ja nielemiskyvyttömyyteen ja kuolemaan (kesto noin 12 v), yleisin välitön kuolinsyy aspiraatiopneumonia.
  • Muistitoiminnot vaikeimmin vaurioitunut kogn. toiminnan osa-alue kaikissa taudin vaiheissa
  • AT+AVH dementian alatyyppinä merkittävä vanhemmissa ikäryhmissä
  • AVH:n viittaavat paikalliset  neurologiset oireet ja iskeemiset muutokset  aivokuvassa
  • Karkea jako: perinnöllinen (alkaa varhain, alle 60v) vs. ei-periytyvä (alk. myöhään)
  • alkamisikä vaihtelee välillä 40-90 v
  • Varhainen AT (MMSE 24-30), lievä (18-26), keskivaikea (10-22) ja vaikea (0-12) AT:hen liittyvä dementia
  • Hippokampusatrofiaa jo alussa (muistitoiminnot ohimolohkon sisäosissa), jo varhaisessa AT:ssa magneettikuvauksella (=tärkein yksittäinen tutkimus), osuvuus 90 %
  • Taudin edetessä lisääntyvää kuorikerroksen atrofiaa ja sentraalista atrofiaa (kammioiden laajeneminen)
  • Taitojen heikkeneminen päinvastaisessa järjestyksessä kuin ne lapsuudessa on saavutettu
  • Myös aivojen degeneraatio etenee vastaavasti: viimeiseksi kehittyneet aivoalueet tuhoutuu ensimmäisen
  • Varhaisessa ja lievässä vaiheessa oireiden vähättely, lievässä AT dementiassa sairaudentunto tallella, keskivaikeassa katoaa

Lievä AT:hen liittyvä dementia
  • Oppimisen ja mieleenpainamisen heikentyminen, muistivihjeistä ei juuri apua
  • Mm. vastaanottoaikojen tai kaupassakäyntien unohtelu, uusien lääkeohjeiden opettelu ei onnistu…
  • Muistaa yksittäisiä tapahtumia, mutta niiden aikajärjestykset sekaisin
  • Muistihäiriön myöntäminen viimeistään nyt
  • Myös: kielelliset vaikeudet, aloite- ja keskittymiskyvyttömyys, toiminnan ohjauksen häiriöt, epävarmuus vieraassa ympäristössä (eksyminen), keskustelun seuraamisen vaikeus porukassa
  • Toimintakyky heikentynyt: talouden suunnittelu, rahankäyttö, ruoanvalmistus, oma lääkehoito, monimutkaiset harrastukset
  • Selviytyy yksin kotona, vaikka tarvitsee päivittäistä seurantaa
  • Laihtuminen (vaikka ravitsemustila hyvä), motorinen hidastuminen

Alzheimer ja mielenterveys
  • Aiheuttaa myös elimellisiä mielenterveyshäiriöitä = mielenterveyshäiriöt, joiden katsotaan suoraan johtuvan fysiologisista seurauksista
  • Tavallisimpia käytösoireita ovat: Harha-ajatukset, vainoharhaisuus, agitaatio, ahdistuneisuus, hallusinaatiot, väärintulkinnat, mielialamuutokset (depressio tai mielialan kohoaminen)
  • Persoonallisuuden muutokset (mm. joidenkin piirteiden korostuminen)
  • Masennusta ja ahdistuneisuutta lievästä keskivaikea-asteiseen dementiassa
  • Lievässä AT:ssa myös lisääntynyt ärtyvyys, apatia, tunne-elämän latistuminen
  • Harhaoireet ja muut käytösoireet pidemmälle edenneissä muodoissa, kutienkin jo lievässä muodossa voi esiintyä epäluuloisuutta, mm. varastamisepäilyt
 
AT:n hoito - lääkkeet
  • Lääkehoidolla voidaan hidastaa sairauden etenemistä ja lievässä AT:ssa jonkin verran parantaa kognitiivisia toimintoja (ohimenevästi; taudin etenevä luonne) ja kohentaa yleisvaikutelmaa
  • AKE:n (asetyylikoliiniesteraasin) estäjät ovat ensisijaisia lääkkeitä varhaisen ja lievän AT:n hoidossa
  • Donepetsiili (Aricept), Galantamiini (Reminyl), Rivastigmiini (Exelon)
  • AKE:n estäjiä tai memantiinia (Ebixa) voidaan käyttää keskivaikean tai vaikean AT:n lääkehoidossa.
  • Alzheimerin taudin ja samanaikaisen aivoverenkiertosairauden lääkehoito: Galantamiini sekä yleiset sydän- ja verisuonisairauksien hoitolinjat

AT:n hoito
  • Omaisen ja potilaan omatoimisuuden tukeminen kotihoidossa
  • Laitoshoito tarpeen mukaan
  • Käytöshäiriöiden tunnistaminen ja hoito (esiintyy jossain vaiheessa 90%:lla potilaista)
  • Selvitettävä somaattisten sairauksien osuus oireissa tai laukaisevana tekijänä -> hoito
  • Hoidettava, kun oireet häiritsevät potilasta tai omaista ja heikentävät toimintakykyä ja elämänlaatua tai aiheuttavat vaaratilanteit
  • Ensisijaisena lääkkeetön hoito: mm. omaisten tuki ja ohjaus, hyvä perushoito (ravitsemus, puhtaus), tunne-elämää tukevat ja kognitiivisesti suuntautuneet terapiat (muisteluterapia), virikkeellisyys, käyttäytymisen ja vuorovaikutustapojen hallinta (behavioraaliset terapiat), luovat terapiat
  • Liikunta, virkistystoiminta, kuntouttava päivätoiminta
  • Käytösoireiden ensisijainen hoito on muistisairauden asianmukainen lääkehoito
  • Psyykenlääkkeitä tarvitaan usein tilapäisesti masennusoireiden sekä vaikeimpien levottomuus- ja psykoosioireiden hoidossa

LÄHTEET:
 
Lepola, Koponen, Leinonen, Joukamaa, Isohanni & Hakola. 2008. Psykiatria. 1.-3. painos. Helsinki: WSOY.
Erkinjuntti, Alhainen, Rinne & Soininen (toim.). 2006. Muistihäiriöt ja dementia. 2. painos. Helsinki: Duodecim.
Terveysportti